首页

双峰县情 　

医疗保险 

    一，医疗保险机构

    2001年元月1日成立“双峰县医疗保险基金管理服务中心”，2002年8月机构改革后更名为“双峰县医疗保险局”，属县劳动和社会保障局二级机构副科级事业单位。

    二、全县参保情况

    目前县直单位、教育系统、省、市属单位和部分乡镇等175家单位参加了医疗保险，总参保人数21500人，其中在职职工17308人，退休职工4038人，离休人员154人。

    三、缴费标准

    1、单位缴费—参保单位按在职职工工资总额的6%缴纳基本医疗保险

    2、个人缴费一一在职职工按本人工资总额的2％缴纳基本医疗保险费、退休人员不缴纳医疗保险费。

    3、大病医疗互助费一一每人每年80元(包括退休人员)。

    4、个人账户铺底资金一一每人每年可在个人账户中铺底一个月工资、最多不超过3年，所需资金由参保单位自筹解决。

    5、补充医疗保险费一一由参保单位自愿缴纳，全部用于支付本单位职工自付部分补助，补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分。可从成本费用中列支。

    6、离休人员医疗统筹费：(1)全额预算的行政事业单位离休干部医疗费，列入财政预算由财政代扣代缴，每人每年5000元：(2)差额拨款事业单位的离休干部医疗费由单位负责缴纳，每人每年5000元；(3)教育系统和破产改制企业的离休干部医疗费由县财政按每人每年3000元的标准拨给县医疗保险局，单独实行封闭运行。

    7、公务员医疗补助费一一由县财政按单位在职职工实发工资总额的3.5％筹集，按季拨付到县医疗保险局，筹资比例今后逐年提高，直至达到7％(仅限原公费医疗单位)。其他参保单位可参照此标准执行，但不统筹，实行封闭运行。

    四、个人账户资金来源及用途

    1、在职职工按本人工资总额的2％扣缴的基本医疗保险费全部划入本人个人账户。

    2、参保单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入个人账户：45岁(含45岁)以下的在职职工按本人工资总额的0．7％；46岁(含46岁)以上至退休前的在职职工按本人工资总额的1．2％；退休人员按参保单位上年度职工年平均工资的3．4％划入个人账户，但退休费高于参保单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3．4%划入个人账户。

    在职职工年龄的确认以当年4月1日核定，并以此作为个人账户划入比例的年龄段。

    3、离休人员个人账户由县医疗保险局按每人每年l 000元的标准划入离休干部个人账户。如当年没有住院或没有享受特殊门诊和家庭病床的，个人账户增加500元。

    4、个人账户余额所得银行利息。

    5、个人账户支付主要用于门诊医疗费用和住院医疗费用的个人自付部分，个人账户实行IC卡管理，参保职工凭个人IC卡可在定点医院和药店就诊和购药。

    五、办理住院、转诊转院、急诊、异地安置及特殊门诊(家庭病床)程序

    l、参保职工因病如需住院，须凭《诊疗手册》、单位介绍信或IC卡及定点医院填写的《住院审批表》到县医疗保险局或县医保局驻人民医院办事处申请住院。住院时，参保职工需缴纳自付部分保证金。

    2、参保职工因病如需转诊转院，必须由定点医疗机构主治医师提出转诊转院理由，填写《转诊转院审批表》报医保局审批后，方可转院。如病人急需转院抢救，经定点医院医保科或院长批准，可先行转院，三日内到县医保局补办转院手续。(医疗费用先自付， 出院后凭发票和住院费用清单及诊断证明到县医保局按规定报销。)

    3、参保职工因病如需急诊抢救，可先行住院，但必须在三日内向医保局报告并办理申报手续。

    4、参保职工如申请特殊门诊(家庭病床)，须持单位介绍信或IC卡和《诊疗手册》及既往病史资料到县定点医疗机构初审，并填写《特殊病种门诊医疗和家庭病床审批表》，然后到县医保局参加评审。(评审每两个月组织一次)

    5、参保人员异地安置和常驻外地工作人员必须到县医疗保险局办理登记手续。如因病需住院治疗，由县医保局在参保人所在地指定一家县级以上的医疗机构，作为该参保人的定点医疗机构，住院后，应在三日内将住院情况报县医保局。(医疗费用先自付， 出院后凭发票和住院费用清单及诊断证明到县医保局按规定报销)

    参保职工因工伤、生育、自杀、他伤及因犯罪、酗酒、吸毒、自己不慎、交通、医疗事故等原因而发生的住院、转诊转院、急诊等费用不能在基本医疗保险费中支付。

    6、离休人员因病如需住院，须凭《诊疗手册》、离休证或IC卡及县人民医院填写的《住院审批表》到县离休干部医疗保险服务处(即县医保局驻人民医院办事处)申请住院。

    7、离休人员如申请特殊门诊(家庭病床)，须凭《诊疗手册》、离休证或IC卡、既往病史资料及县人民医院填写的《特殊病种门诊医疗和家庭病床审批表》，然后报县医疗保险局(或双峰县离休干部医疗保险服务处)参加评审。(每个星期评审一次)

    教育系统和破产改制企业的离休人员住院或享受特殊门诊和家庭病床时，必须先缴纳20％的费用，年底按单独封闭运行的原则进行核算。

    六、费用自负及报销办法

    参保职工住院需个人自付的费用： 1、先支付政策规定应由个人自付的费用，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内规定予以部分自付和政策规定完全自付的费用。

    2、然后支付个人起付线： 三级医院800元，二级医院600元， 一级医院400元。 当年第二次以上(含第二次)住院的起付标准为200元。

    3、最后支付分段比例自付费用为：

    4、参保职工因出差、探亲或远离定点医疗机构在非定点医疗机构急诊的，医疗费用扣除政策自负及起付线后，由医疗保险统筹基金支付60％，个人自负40％的比例予以报销。

    5、转诊转院费用的报销：(1)县内定点医疗机构之间的转诊转院，按重新住院办理，其费用由定点医疗机构与医疗保险局进行结算。(2)转往上级约定医院(目前的约定医院有： 中南大学湘雅三医院、湖南省肿瘤医院、湘雅医院、娄底市康复医院、娄底市中心医院)治疗的， 医疗费用在扣除政策规定自负后，个人先自负10％，(转住其他非约定医疗机构的先自负l 5％)，再扣除起付标准后按规定结算，未按规定程序办理转诊转院手续而自行发生的费用一律不予报销。(3)转诊转院期间的门诊或在其他医疗机构发生的费用全部自负。

    七、大病医疗互助的支付，当统筹基金支付超过24000元时，进入大病医疗互助，其比例如下：

    八、公务员医疗补助标准(仅限原财政公费医疗单位)

    l、住院起付标准补助25％。起付线分别由原来的800元、600元、400元降至600元、450元、300元。

    2、特殊门诊(家庭病床)自付比例降至20％(包括在职、退休)。

    3、转往外地医疗机构住院的转院费由原来的1 0％降至3％。

    4、参保职工住院支付起付线和政策规定的自负药品外，其自负比例如下：

    九、定点医疗机构及普通门诊、药店概况

    定点医疗机构：县人民医院、县中医院、县骨伤科医院、县妇幼保健院、二人民医院。

    县城定点普通门诊、药店：佳惠大药房、裕辉诊所、福群诊所、红十字诊所、红十字药店、灯塔二门诊、瞳仁堂诊所、永济堂大药房、复兴大药房、杏林诊所。

    乡镇定点普通门诊、药店： 十五个乡镇中心医院(不含永丰镇)、 甘棠民康大药店、洪山富康药店、梓门大药房、杏子睦家堂大药房、三塘铺彩霞诊所、青树坪平凡大药房、青树坪大楼药房、香铺坳民汉大药房、花门国庆药店、走马大药店、石牛乡敬老院医务室等。

    十、今后将开展的主要工作

    l、逐步开展生育保险和工伤保险。

    2、逐步开展个人和私营企业医疗保险。

    3、逐步建立医疗救助机制，对因病致贫和医疗费超过1 0万元以上的参保病人实行救助。